ترومای چشم : (نکات اساسی و اقدامات فوری در آسیب چشمی)
ترومای چشم
ترومای چشم ( eye trauma ) یکی از مهمترین مشکلات اجتماعی بوده و هر ساله نیم میلیون نفر در جهان بر اثر این آسیب ها نابینا می شوند. متاسفانه خیلی از این صدمات حین کار رخ داده و ناشی از بی احتیاطی و یا ایمنی پایین کار بوده. در ترومای چشم در معاینه اولیه به کاهش حدت بینائى و سرعت کاهش آن توجه نمائید و در صورت وجود سابقه چکش‌کاری، تراشکارى یا انفجار، به جسم خارجى در چشم مشکوک شوید.
معاینهٔ فیزیکى شامل حدت بینائی، مارکوس گان، حرکات چشم، حس پوست اطراف چشم، لمس لبهٔ کاسه چشم از نظر شکستگی، بررسى از نظر انوفتالمی، معاینه با اسلیت لامپ (جسم خارجى و سائیدگى قرنیه، پارگى و جسم خارجى ملتحمه، عمق و شفافیت اتاق قدامی، واکنش مردمک به نور و مقایسه با چشم مقابل) و افتالموسکوپى مستقیم و غیرمستقیم مى‌باشد. این معاینه حتى در چشم به‌ظاهر سالم باید انجام شود.
اقدامات اولیه
در پارگى آشکار کره چشم بدون دستکارى بیشتر و بدون مصرف آنتى‌بیوتیک موضعى یا داروى سیکلوپلژیک فرد را جهت عمل جراحى آماده نمائید. بر چشم شیلد بگذارید. آنتى‌بیوتیک وسیع‌الطیف وریدى و در صورت لزوم، ضد درد، ضد استفراغ و تتابولین بدهید. مصرف غذا و مایعات خوراکى را محدود نمائید.
در موقع بیهوشى از شل‌کننده‌هاى عضلانى دپولاریزان استفاده ننمائید (خطر خروج محتویات چشم). داروها و رنگ‌هاى موضعى باید استریل باشند.
انواع تروماهای چشمی
اجسام خارجی داخل چشم
در شرح حال ترومای چشم و تارى دید همراه با سابقه چکش‌کارى به فکر آن باشید. علاوه بر معاینات چشم‌پزشکی، CT اسکن کاسه چشم نیز درخواست نمائید (MRI ممنوع است). ذرات آهن (عامل سیدروز) و مس (عامل شالکوز) باید خارج شوند. بعضى آلیاژها، شیشه یا چینى بهتر است در محل خود باقى بماند.
در عمل جراحی، اجسام ناحیه قدام عدسى از راه لیمبوس و اجسام پشت عدسى از راه پارس پلانا خارج مى‌شود. ناحیه آسیب‌دیده شبکیه، جهت پیشگیرى از جداشدگى شبکیه با دیاترمی، فوتوکواگولاسیون لیزرى درمان مى‌شود
ترومای چشم کودکان نگرانی‌های زیادی برای بیشتر خانواده ها به دنبال دارد. برخی در این شرایط به تجربیات شخصی خود یا توصیه دیگران رجوع می کنند و البته عده قلیلی هم آن را نادیده می گیرند به این امید که به مرور زمان بهبودی حاصل می‌شود. نکته حائز اهمیت این است که تروماهای چشمی حتی اگر خیلی سطحی باشد باز هم باید مهم تلقی شده، برای درمان آنها به چشم پزشک مراجعه شود.
ترومای چشم و صورت در بچهها شیوع زیادی دارد. در خردسالان و کودکان این مسئله بیشتر مشاهده می‌شود. دلیل آن هم آگاهی کمتر و ناتوانی بچهها برایب مقابله با حوادث خطرساز است. به همین علت و به سبب سن پایین و در حال رشد بودن بچهها، حفاظت از چشم‌های‌شان اهمیت فراوانی دارد.
باید به این نکته هم اشاره کنیم که برخی تروماهای چشمی روی بینایی دراز مدت کودکان اثر گذاشته و عواقب سخت و گاه جبران ناپذیری به جا می‌گذارند.
والدین و ترومای چشمشاید بپرسید چرا برخی افراد پس از ترومای چشم، فرزند خود را نزد چشم پزشک نمی برند؟ در پاسخ باید گفت، این مسئله دلایل مختلفی دارد؛ یکی از این موارد گزارش کمتری است که کودک به دلیل سطح پایین آگاهی نسبت به حادثه، به والدین خود می‌دهد. دلیل دیگر ترس کودکان از ابراز کردن چنین مسئله‌ای است.
همچنین شوک ناشی از حادثه نیز باعث می‌شود کودک از ابراز حقیقت خودداری کند. نکته بعدی واکنش والدین نسبت به ضربه‌های چشمی است.
گاهی آنها با مراجعه به چشم پزشک هم سابقه ضربه را کامل بیان نمی‌کنند و اظهار می‌دارند که وسیله با چشم تماس نداشته در حالی که اثر برخورد کاملاً مشهود است.
اغلب والدین به دلیل ترس از محکوم شدن به نگه‌داری غلط از فرزند این کار را انجام می‌دهند و واقعیت را انکار می‌کنند. البته اکثر والدین به دلیل آشنایی با حساسیت تروماهای چشم و صورت، پس از بروز حادثه بلافاصله به پزشک مراجعه می‌کنند و شرح مناسبی از ماجرا ارائه می‌دهند.
شواهد نشان می‌دهد اکثر تروماهای چشم کودکان، هنگام بازی با اجسام تیز اتفاق می‌افتد یا وقتی که بچه می‌خواهد تجربه بزرگ‌سالان را ذر هنگام کار با وسایلی مانند پیچ گوشتی تکرار کند.
موارد دیگر ضربه‌ها آنهایی هستند که باعث خراش قرنیه می‌شوند. بیشتر مواقع این حالت در هنگام بازی و در اثر تماس ناخن بچهها با چشم‌های خود یا هم بازی‌های‌شان روی می‌دهد. این تروما هر چند که به سادگی درمان می‌شود اما بسیار دردناک است و به همین دلیل والدین بلافاصله به مرکز درمانی مراجعه می‌کنند.
نکته مهم این است که اگر خاک یا مواد شیمیایی به چشم نفوذ نکرده باشد باید از شست و شوی محل ضربه خودداری شود. یادتان باشد فقط هنگام تماس چشم با مواد شیمیایی مانند اسید، باز و عطرها، باید چشم را با آب فراوان شست و شو داد، در غیر این صورت باید از شستن چشم خودداری کرد. علت هم این است که در شست وشو امکان ابتلا چشم به عفونت بالا می‌رود.
در جمع‌بندی این موضوع باید گفت: هنگام بروز ترومای چشم باید بلافاصله به چشم پزشک مراجعه کرد و نباید به تجربه های شخصی یا توصیه‌ها اکتفا شود. بسیاری از مسایل و مشکلات چشمی شاید در نگاه افراد غیر متخصص یک قرمزی ساده به‌نظر بیایند در صورتی که تشخیص واقعی فقط توسط متخصص امکان پذیر است.
اگر تروما باعث خراش قرنیه شود آنتی بیوتیک تجویز شده و در عین حال برای مدتی بیمار از شست وشوی چشم‌ها منع می‌شود. این نکته را هم باید اضافه کنم که تا بهبودی کامل، پیگیری روزانه و مراجعه به چشم پزشک بین ۳ الی ۵ روز توصیه می‌گردد.
پارگی و خراشیدگی پلک
در خراشیدگى‌ها و پارگى‌هائى که لبه پلک درگیر نشده است، درمان مشابه سایر نقاط بدن مى‌باشد. در پلک بافت کنده شده ر ا مى‌توان به‌علت خونگیرى خوب در محل دوخت. در پارگى‌هاى کامل که لبهٔ پلک درگیر است با نخ سیلک یا نایلون ۶ صفر ابتدا لبه پلک را در محل غدد میبومین و مژه‌ها کنار هم مى‌آوریم، ولى گره نمى‌زنیم، تارس را بخیه منقطع قابل جذب مى‌زنیم، حال نخ‌هاى لبه پلک را گره مى‌زنیم، سپس پوست را منقطع بخیه کرده، با استفاده از پماد آنتى‌بیوتیک، پانسمان مى‌کنیم. ترمیم فوق باید با حداقل دبریدمان باشد.
در موارد ادم شدید پس از تمیز کردن و تجویز آنتى‌بیوتیک ترمیم را به زمان رفع تورم موکول مى‌کنیم. در پارگى کانتوس داخلى جهت ترمیم کانالیکول‌هاى اشکى ترمیم اولیه ارجح است که ممکن است نیازمند لوله‌گذارى در این کانالیکول‌ها باشد. نزدیک کردن ساده انتهاهاى قطع شده کانالیکول‌ها اغلب کافى است چرا که لوله‌گذارى ممکن است آسیب را تشدید کند.
خراش قرنیه و اجسام خارجی سطحی
هرکدام از این حالات مى‌تواند باعث درد و تحریک چشم به‌ویژه در حرکت چشم و پلک زدن شود. نقص اپى‌تلیوم و نشت مایع زلالیه (تست سایدل؛ Seidel’s test) را با فلورسئین مى‌توان کشف کرد. خراش عمودى بر قرنیه نشانه جسم خارجى روى ملتحمه پلکى فوقانى است.
جسم خارجى سطحى را پس از مصرف قطره بى‌حسی، در زیر اسلیت لامپ با نوک سوزن ظریف استریل (و نه با سوآپ پنبه‌ای) خارج مى‌کنیم.حلقه‌هاى فلزى اطراف ذرات مس و آهن را نیز باید خارج کرد ولى ذرات شیشه و کربن عمقى را مى‌توان در قرنیه باقى گذاشت.
جهت خارج کردن ذرات عمقى و نیز ترمیم محل نشت زلالیه، فرد را به اتاق عمل مى‌بریم. پس از خارج کردن جسم خارجى همانند خراش‌هاى قرنیه، از آنتى‌بیوتیک موضعى و پانسمان فشارى استفاده مى‌کنیم و هر روز از نظر عفونت ثانوى معاینه مى‌کنیم.
در آسیب قرنیه مصرف مکرر بى‌حس‌کننده‌هاى موضعى (به‌علت تأخیر ترمیم و اسکار قرنیه) و مصرف استروئید ممنوع است. بازماندن چشم‌ها حین بى‌هوشى عمومى از عوامل شایع سائیدگى قرنیه است.
له شدگی و آسیب های نافذ چشمی
Blunt trauma (ترومای بلانت) مى‌تواند باعث پارگى کره چشم و فتق محتویات کاسه چشم به داخل سینوس‌هاى مجاور (شکستگى blow out) شود. به‌خاطر اینکه شایعترین محل تروماى بلانت قسمت تحتانى خارجى کره چشم است، شایعترین محل پارگى کره چشم قسمت فوقانى داخل لیموبس مى‌باشد. تروماى بلانت به‌خاطر شیوع بیشتر کندگى شبکیه در آن، پیش‌آگهى بدترى نسبت به تروماى نافذ دارد.
تروماى نافذ باعث کاهش شدید بینائى (مگر در ذرات کوچک و پرسرعت چکش‌کاری، که درد و کاهش دید خفیف است)، کموزیس هموراژیک، پارگى ملتحمه، کم عمق شدن اتاق قدامی، جابه‌جائى مردمک، هایفما، خونریزى زجاجیه و فشار داخل چشمى پائین، طبیعى یا به‌ندرت کمى بالا مى‌شود.
سایر آسیب‌هاى ناشى از تروما عبارتند از اختلالات حرکتی، خونریزى زیر ملتحمه، ادم قرنیه، التهاب عنبیه، گلوکوم زاویه بسته، پارگى عنبیه، ایریدودیالیز، فلج تطابق، دررفتگى عدسی، کاتاراکت (حتى تا چند روز یا چند هفته بعد)، خونریزى زجاجیه و شبکیه (ادم برلین؛ Berlin’s edema)، سوراخ شبکیه، پارگى کوروئید و له‌شدگى عصب بینائى.
از نظر درمان، به‌جز در پارگى کره چشم بقیه موارد جراحى فورى لازم ندارد. عنبیه و جسم مژگانى خارج شده از کره چشم را برحسب اینکه کمتر از ۲۴ ساعت یا بیشتر از ۲۴ ساعت بدون حفاظ بوده، به‌ترتیب به داخل چشم برمى‌گردانیم یا از لبه زخم، بریده جهت کشت مى‌فرستیم.
زخم صلبیه قدامى را مى‌دوزیم ولى زخم محل خروج تروماى نافذ در صلبیه خلفى را به حال خود رها مى‌کنیم. غشاءهاى فیبروواسکولار زجاجیه که عامل جداشدگى شبکیه هستند را مى‌توان با ویترکتومى خارج کرد (پیش‌آگهى جداشدگى تروماتیک شبکیه ضعیف است).
در موارد اندوفتالمیت، ویترکتومى دیرهنگام (۱۴-۱۰ روز بعد) ارجح است. در چشم کاملاً تخریب شده ممکن است، خارج کردن کل چشم (Enucleation) یا خارج کردن کل چشم به‌جز صلبیه (Evisceration) لازم شود. عارضه بسیار نادر و احتمالاً خودایمنى افتالمى سمپاتیک که در چشم مقابل رخ مى‌دهد، در هر آسیب نافذ چشم به‌ویژه در آسیب یووه‌آ، امکان‌پذیر است.
